فیزیولوژی قلب
امروزه فناوری اطلاعات در تمام زمينه ها رسوخ كرده و چهره بسياری از پديده ها را دگرگون ساخته است. در زمينه پزشكی نيز استفاده از اين فناوری به يک نياز تبديل شده است. نقش پيس ميكر ها در تنظيم ضربان قلب اين گونه است كه در گذشته پيس ميكرها را فقط در موارد مرگبار و برای نجات جان بيماران تعبيه ميكردند ولی امروزه پيس ميكرها قادر هستند كه علاوه بر افزايش طول عمر، كيفيت زندگی بيماران را نيز بهبود بخشند. به كمک پيس ميكر غالب بيماران ميتوانند به زندگی عادی خود بازگردند، كار خود را از سر بگيرند، از فرزندان و نوه های خود مراقبت كنند و حتی به تفريحات و ورزش خود ادامه دهند. همانطور كه ميدانيم وظيفه قلب تحويل اكسيژن و مواد غذایی به تمام ارگانها و بافت های بدن است كه اين كار توسط قلب و با پمپ كردن خون از ريه ها (محل برداشت اكسيژن) به تمام نواحی بدن (محل تحويل اكسيژن )صورت ميگيرد، سپس خون توسط قلب به ريه ها باز ميگردد و درنتيجه جريانی به صورت مدار شكل می گيرد كه ما را در طی شبانه روز و برای سال ها زنده نگه می دارد. پيس ميكرها براساس مدت زمان استفاده به چندين دسته تقسيم می شوند كه به معرفی آنها می پردازيم.
سيستم پيس ميكر موقت:
از اين پيس ميكر در مواقع اورژانسی يا به طور انتخابی (قبل از عمل جراحی قلب) و به طور كلی برای دوره های كوتاه مدت (حدود دو هفته) برای افرادی كه نياز به پيس ميكر دارند، استفاده ميشود. اين نوع پيس ميكر از راه قفسه سينه و از راه وريدی نصب ميشود كه دو نوع است:
- قفسه سينه: به وسيله تروكار، سيم پيس ميكر از راه ديواره قفسه سينه عبور كرده و روی ميوكارد يا داخل ميوكارد بطن راست قرار ميگيرد. عوارض اين روش، صدمه به شريان كرونر، خونريزی و تامپوناد قلبی است.
- وريدی: شايع ترين روش استفاده از پيس ميكر موقت است كه از وريد ژوگولار، ساب كلاوين، براكيال يا فمورال، كاتتر پيس ميكر را به طرف دهليز راست هدايت ميكنند و پس از عبور از دريچه تريكوسپيد در داخل بطن راست قرار می دهند. هدايت كاتتر به وسيله فلورسكوپی انجام می گيرد. بعد از انجام اين تكنيک، علايم حياتی بيمار و نوار قلب به همراه محل عمل از نظر تورم، خونريزی و درد بررسی شوند. عوارض آن شامل شكستن كاتتر به علت عدم آگاهی و جابجايی و خارج شدن آن است. همچنين عفونت محل ورود كاتتر، خونريزی محل ورود كاتتر، آريتمی، پارگی ميوكارد و پنوموتوراكس است. پيس كردن موقت ميتواند از طريق داخل وريدی، اپی كارديال يا پوستی انجام شود. تحريک اندوكارد دهليز يا بطن راست (يا هردو) با كمک الكترود پيس ميكر موقت كه از داخل يک وريد مركزی عبور داده ميشود، انجام ميگيرد. برای پيس كردن اپی كارديال، بايستی ليدهای پيس ميكر مستقيماً بر سطح يا داخل اپی كارد (زير ديد مستقيم) قرار داده شود. در پيس كردن از طريق پوست، با استفاده از الكترودهای قرار گرفته بر سينه بيمار جريانات الكتريكی به قلب فرستاده ميشود.
سيستم پيس ميكر دائمی:
زمانی كه بيمار دچار مشكلات غير قابل برگشت قلبی شود يا راه های هدايتی امواج الكتريكی بطن به طور كامل بلوكه شود نياز به پيس ميكر دائمی است. اين نوع پيس ميكر از راه قفسه سينه و از راه وريدی نصب ميشود:
- از راه قفسه سينه: در اين روش قفسه سينه بيمار در فضای بين دنده ای پنجم باز شده و سپس الكترود را به اپی كارد بطن چپ بخيه ميزنند، سپس ژنراتور پيس ميكر را در ناحيه شكمی كمری زير پوست قرار ميدهند.
- از راه وريدی: در اين روش ژنراتور پيس ميكر در يک محفظه كوچک در بافت زير جلدی، زير استخوان ترقوه راست يا چپ قرار می گيرد. اغلب پيس ميكر های دائمی از اين طريق قرار داده می شوند. عوارض آن شامل عفونت محل قرارگيری باطری و محل عمل، عملكرد مختل باطری و قطع تماس الكترود در اثر پيدايش بافت فيبروزه است. پيس ميكر دائم معمولا تحت بي حسی موضعی در بدن تعبيه ميشود. مدار پيس ميكر در جعبه ای از جنس تيتانيوم كه نسبت به هوا و مايعات نفوذ ناپذير است، قرار داده شده است. الكترودهای پيس ميكر دائم به طريق جراحی يا از طريق وريد در محل خود تعبيه می شوند و ژنراتور پيس ميكر در بافت زير جلد قدام قفسه سينه زير استخوان كلاويكل چپ يا راست تعبيه ميشود و سپس الكترودها به ضربان ساز متصل می شود. چپ دست يا راست دست بودن بيمار، شغل و عادات بيمار مشخص ميكند كه ژنراتور سمت چپ يا راست كاشته شود و به منظور كاهش مزاحمت در فعاليت های روزانه بيمار، سمتی انتخاب ميشود كه اهميت كمتری دارد. باتری های ليتيمی با طول عمری بين ۸ الی ۲۱ سال در پيس ميكر های مدرن به كار برده ميشود.
پيس ميكر خارج جلدی (External Pacemaker):
در موارد ممنوعيت گذاشتن پيس داخلی (دريچه تريكوسپيد مصنوعی، ضعف سيستم ايمنی، سپتی سمی و بيماری های خونريزی دهنده)، اختلال در پيس دائم، پيشگيری از آريتمی و ايست قلبی در حين اقدامات تهاجمی (مثل كاتتريزاسيون قلبی) و مهار تاكی كاردی بطنی است. روش مطلوب قرار دادن الكترودها در سطح بدن، وضعيت قدامی خلفی است كه الكترود منفی در سمت چپ قفسه سينه بين زايده گزيفوئيد و خط ميد كلاويكولار قرار ميگيرد و الكترود مثبت در پشت بيمار در زير استخوان كتف چپ گذاشته ميشود. در صورتی كه وضعيت فوق مقدور نباشد، الكترودها در حالت قدامی قرار داده ميشود، به طوری كه الكترود منفی روی خط ميانی زير بغل چپ در چهارمين فضای بين دنده ای قرار گرفته و الكترود مثبت در زير استخوان ترقوه سمت راست قرار ميگيرد. اين وضعيت به دليل تحريک عضله پكتورال چندان مطلوب نيست. ناحيه زير الكترود بايد تميز و خشک بوده و موهای بلند بايد كوتاه شود. حاشيه چسبنده الكترودها به ژل آغشته نميشود زيرا منجر به سوختگی پوست می شود. عوارض آن شامل انقباض عضلات ناحيه، دردهای ناحيه و سوختگی است.
Fixed Rate (asynchronous) Pacemaker:
اين نوع پيس ميكرها بدون توجه به ريتم قلبی بيمار بر اساس يک Rate80 ضربان در دقيقه – (از پيش تنظيم شده۸۸) تحريک الكتريكی را انجام ميدهند. سادگی مدار كه خطر خراب شدن پيس ميكر را به حداقل ميرساند، ويژگی خوبی برای اين نوع پيس ميكرها است. اما اين پيس ميكرها، ريتم قلبی بيمار را حس نميكنند؛ در نتيجه احتمال ايجاد رقابت بين ريتم قلبی بيمار و ريتم پيس ميكر وجود دارد. اگر پيس ميكر ضربان های خود را در روی موج T ضربان قلبی بيمار ايجاد كند، نتيجه اش V.T يا V.F خواهد بود . اين مدل پيس ميكر ها امروزه استفاده نميشوند Demand (synchronous , noncompetitive) Pacemaker با دريافت و تقويت سيگنال ECG از بطن راست مشخص ميشود كه آيا پالسی برای تحريک بطن مورد نياز است يا خير. از طرف ديگر با حس كردن سيگنال R اين ضربان ساز سيگنالی نمی فرستد. نرخ اين پالس ها توسط پيس ميكر پايين تر از نرخ ذاتی توليد ايمپالس توسط خود قلب است. درصورتی كه بيش از زمان مشخص، سيگنال R دريافت نشود، پيس ميكر سيگنالی ايجاد می كند كه بطن را منقبض می كند و با دريافت هر سيگنال R از بطن راست، پيس ميكر از ابتدا زمان گيری را شروع می كند. مدت زمانی كه پيس ميكر هيچ سيگنالی توليد نمی كند به زمان Refractory Period موسوم است. اين زمان ضرورت دارد، زيرا بعد از موج، R سيگنال های S و T نيز خواهيم داشت كه اگر پالسی در اين زمان ها ايجاد شود، باعث ديفيبريلاسيون قلبی ميشود. يک پيس ميكر Demand فقط زمانی تخليه ميشود كه نرخ ضربان بيمار به كمتر از نرخ پيس ميكر، افت كند. برای مثال: اگر ژنراتور پيس ميكر Demand بر روی ۸۰ ضربان در دقيقه تنظيم شده باشد، فقط جريانات الكتريكی خود قلب را حس خواهد كرد و اگر تعداد ضربانات به كمتر از تنظيم پيس ميكر رسيد، پيس ميكر شروع به ارسال جريانات الكتريكی خواهد كرد. پيس ميكرهای Demand دو نوع قابل برنامه ريزی و غير قابل برنامه ريزی هستند. در پيس ميكرهای غيرقابل برنامه ريزی Rate و output به هنگام ساخت تنظيم ميشود.
پيس ميكر های تک حفره ای:
پيس ميكری است كه يک حفره قلب (دهليز يا بطن ) را كه ليد پيس ميكر در آن تعبيه شده است، پيس می كند. پيس كردن دهليز با تعبيه ليد پيس ميكر در دهليز راست انجام ميگيرد. تحريک دهليز، يک spike بر روی ECG توليد ميكند كه موج P به دنبالش می آيد. ممكن است پيس كردن دهليز زمانی باشد كه بيمار آسيب ديده باشد اما راه های هدايتی و بطن ها نرمال باشند. اين نوع پيس ميكر در صورت ايجاد يک بلوک، بی تأثير خواهد بود. چرا كه نميتواند بطن ها را پيس كند. پيس كردن بطن با تعبيه الكترود پيس ميكر در بطن راست انجام ميشود. يک پيس ميكر تک حفره ای بطنی، بطن ها را پيس ميكند، اما بيمار نميتواند با ضربان طبيعی دهليز، هماهنگ شود كه در نتيجه آن ناهماهنگی انقباض دهليز و بطن خواهد بود. به خاطر از دست رفتن هماهنگی دهليز و بطن، پيس ميكرهای ديمند بطنی به ندرت در بيماری كه SAN سالم دارد استفاده می شود. برعكس ممكن است پيس ميكر ديمند بطنی، برای بيمار دچار فيبريلاسيون دهليزی مزمن استفاده شود. پيس ميكر ديمند بطنی نوع رايج پيس ميكر است. در اين پيس ميكر، الكترود پيس ميكر در بطن راست تعبيه ميشود، بطن حس می شود و پيس ميكر مهاری است. زمانی كه در حين وقفه های تنظيمی پيس ميكر، دپولاريزاسيون بطنی خود قلب اتفاق بيفتد مهار خواهد شد و زمانی كه دیپولاريزاسيون بطنی خود بخودی قلب اتفاق نيفتد پيس ميكر تحريک بطن را با تعداد ضربان از قبل تنظيم شده، انجام خواهد داد. به خاطر اينكه پيس ميكر نميتواند فعاليت دهليز را حس و پيس كند، موج در هر جايی از سيكل قلبی ميتواند ديده شود بدون اينكه ارتباطی به كمپلكس داشته باشد. دفيبريلاتورهای كاشتنی به وسيله پنجمين حرف برای اداره تاكی ديس ريتم ها استفاده ميشوند. پيس ميكرهای دوحفره ای يا تک حفره ای ميتوانند تعديل كننده ضربان باشند. حسگرهای فعاليتی و دو نوع از شايعترين حسگرهای مورد استفاده هستند. هنگام پيس كردن دهليز، ديدن موج در ممكن است مشكل باشد. (بيشتر پيس ميكرهای تک حفره ای به بطن راست وصل ميشوند) ضربان های ثابت پيس و بی توجهی به سطح فعاليت فيزيكی بيمار، از معايب اين نوع پيس ميكرها است.
پيس ميكرهای دو حفره ای:
پيس ميكری كه دهليز و بطن را پيس ميكند، دارای سيستم دو ليدی است كه يكی در دهليز راست و ديگری در بطن راست كار گذاشته ميشود. اين نوع پيس ميكرها، دو حفره ای ناميده ميشوند. مثالی برای پيس ميكرهای دو حفره ای است كه دهليز و بطن راست را به دنبال هم (ابتدا دهليز و سپس بطن) را تحريک ميكند. شبيه فيزيولوژی نرمال بطنی كه سبب ميشود كمک دهليزها نسبت به پر شدن بطن ها برقرار بماند. پيس ميكر دو حفره ای نشان می دهد كه دهليز و بطن هر دو پيس می شوند. هر دو حفره حس ميشوند و پيس ميكر هر دو پاسخ تحريک و مهار را به كار ميبرد. وقتی كه دپولاريزاسيون دهليزی در يک فاصله زمانی معين كه مشخص شده است انجام نگيرد، ژنراتور دهليزی، دهليز را تحريک ميكند و دپولاريزاسيون با يک نرخ تنظيمی انجام می شود.
